予防接種について（企業用）
インフルエンザ予防接種のご案内
料金について
●一般（～64 歳） 1 回 ¥3,300
●高齢者（65 歳～・市原市内） 1 回 ￥1,500
（市の助成が受けられます）
●高齢者（65 歳～・市原市内） 1 回 ￥1,500
（市の助成が受けられます）
※65 歳以上の方で、市原市以外の方は
一般料金になりますので、ご注意下さい。
予約表の使用方法について
● 氏名・ヨミガナ・生年月日・性別をご記入ください。
● 一般・高齢者（65 歳～）を選択してください。
（年齢によって、記入する問診票が異なります）
● 一般・高齢者（65 歳～）を選択してください。
（年齢によって、記入する問診票が異なります）
● 65 歳以上の方は、市内・市外いずれかに
○をつけて下さい
※ 一般（～64 歳まで）
高齢者（市原市に住民票がある 65 歳以上）に
分かれます。 尚、65 歳以上でも
市原市以外の方は、一般になりますので、ご注意下さい
お支払い方法について
窓口払い・口座振込のいずれかになります。
事前にご指定ください。
問診表について
事前にご準備してお渡し致しますので、必要枚数をご連絡ください
●問診表には企業名・診察券番号 の記入が必須です。
●予約表を FAX して頂けましたら当院より診察券番号 を
●予約表を FAX して頂けましたら当院より診察券番号 を
記入したうえ予約表をお返しします。
●問診表に診察券番号・企業名の記入をして、
●問診表に診察券番号・企業名の記入をして、
必ずご持参下さい。
問診表の持参が無いと、請求・会計に
問診表の持参が無いと、請求・会計に
誤りが生じる原因となりますので、
受付をお断りさせていただきます。 ご注意ください。
※尚 ご予約はワクチンの確保を
お約束するものでは有りませんので供給不足等の場合は
ご容赦下さい。